21世纪经济研究院研究员 李果 李燚

新冠肺炎疫情防控，是一场城市公共卫生治理能力的大考。4月9日，国家发改委网站发布了“国家发展改革委关于印发《2020年新型城镇化建设和城乡融合发展重点任务》的通知”，其中，第十六项重点任务为：“补齐城市公共卫生短板”。

这表明，公共卫生建设将成为今后一段时期的重要工作。一座城市的公共卫生治理能力，可以为城市应对突发的自然或人为风险提供保障，以维护社会的稳定运行。可以预见的是，公共卫生的治理能力，将成为衡量一座城市高质量发展和竞争力的关键指标。

根据国际通常认识，公共卫生治理体系的评估，需要对一个地区的公共卫生体系使命（基础设施情况）、过程（医疗资源使用情况）、投入（资金、资源使用）、结果（最终的公共服务能力）联系到一起。

为此，21世纪经济研究院以公共卫生基础设施、公共卫生投入、公共卫生饱和度、公共卫生服务水平四个常规维度，以及针对本次疫情防控特点，纳入传染病防治能力维度作为一级指标，推出《城市公共卫生治理能力评估报告》。报告选取全国17个万亿以上GDP城市：上海、北京、广州、深圳、天津、苏州、重庆、武汉、成都、杭州、南京、青岛、无锡、长沙、宁波、郑州、佛山。报告采用国际上通行的差值法进行测算，综合评价上述城市的公共卫生治理水平。

广州、杭州公共卫生基础能力较高

“公共卫生基础设施”方面，我们重点考察了三甲医院与社区医疗卫生中心（站）等医疗机构的覆盖率。三甲医院由于拥有较为完备的救治能力，在本次疫情中发挥了重要作用，如四川大学华西医院，山东大学齐鲁医院等，成为了援鄂的主力军之一。

从三甲医院的总量看， 17座城市的平均拥有量为25.47座，排名前列的城市为：北京、广州、上海、武汉、成都、重庆等地；以每10万人口的占比看，三甲医院的平均拥有量依次广州、南京、武汉、杭州、北京、成都、郑州、天津排名靠前。

综合上述两项数据看，广州在三甲医院方面表现较为突出。这与广州近年来在加强医疗卫生设施的建设方面有关，例如提出推动广州“医疗卫生高地”、“卫生强市”的建设，将广州打造为亚洲一流区域医疗中心、“一带一路”医疗外交重要节点，进一步提升国内外辐射能力。

而作为基层卫生服务的重要一环，基层医疗卫生机构——社区卫生服务中心（站），村卫生室、门诊部、诊所、卫生所、医务室、护理站等，在控制疫情社区化传播的背景下，承担着“守门人”的角色。社区医疗卫生中心（站）对于在预检分诊早期发现病人、重点人员排查、社区网格化管理等方面发挥着重要的作用。

但社区医疗卫生中心站在此次疫情应对中所发挥的作用并不明显，大量患者仍第一时间涌向大型医院，不仅造成了少数重点医院较大的初诊压力，也成为交叉传染区域。因此基层医疗卫生体系的建设情况，也应当成为未来公共卫生基础设施的建设重点。

从结果看，17座城市每万人的社区服务中心（站）平均拥有量为0.43个，6个城市达到平均值以上。杭州最高，达到1.33个/万人，亦是唯一突破“1”的城市，无锡仅0.10个/万人。

杭州在近年来持续进行着公共卫生领域的建设，如2009年便建成了公共卫生中心；2016年，杭州又针对G20峰会的要求，在当年将公立医院综合改革、分级诊疗体系建设、智慧医疗服务作为重点工作。

不过与杭州相邻的，同处长三角城市群的无锡和苏州市，其公共卫生基础设施方面的得分却偏低。这值得注意。如无锡在每万人社区卫生中心（站）上的占比较低，提示了当地基层诊疗服务覆盖能力有待进一步加强。

北京、深圳公共卫生投入最有力度

“公共卫生投入”指标衡量了地方政府在该方面的财政投入力度，以及居民在卫生支出方面的负担情况。世界卫生组织的研究表明，公共卫生的整体投入产出比可达1:5.5，对经济发展能够产生较大的促进作用。

作为国际通行指标，卫生总费用被认为是了解一个国家卫生状况的有效途径之一，按照世卫组织的要求，发展中国家卫生总费用占GDP总费用不应低于5%。此外，卫生总费用中的个人现金支出占比，可以反映出一个地区居民的医疗负担程度，这一占比越低的城市，居民支付的医疗费用越低，成为不少城市在“十三五”中的建设目标，也成为一座城市吸引人才的关键指标。

公共卫生投入方面，北京市成为17座城市中公共卫生投入力度最强的城市，这也体现了北京作为全国的政治经济文化中心，其公共卫生方面的重视程度。

其中，北京在卫生总费用、个人现金支出占卫生总费用比重等方面均取得不错表现，成为该领域全国其他城市的标杆。

但作为京津冀协同发展重要一极的天津市，综合得分却是17座城市中最低的。天津在个人现金支出占卫生总费用比重，以及卫生机构人员数量占常住人口总量，这两项指标上的得分较低。表明当地居民的医疗负担相对较重，同时人均医护人员数量相对较低。

个人卫生支出是指居民看病就医时，扣除各类医疗保障报销和补助后由个人负担的费用支出。而个人卫生支出占卫生总费用比重是一个国际通用指标，是衡量一个国家或地区看病就医的平均费用负担水平。

个人现金支出比重越低，代表当地居民在医疗方面的财务负担越小，在脱贫攻坚的背景下，也体现出当地居民因病致贫返贫的风险越低。

同时，个人卫生支出占比的不断下降，亦是医改以来我国所取得的重要成果。数据显示，个人卫生支出占卫生总费用比重由2009年的37.5%下降至2018年的28.6%，表明了居民看病贵问题得到明显缓解。

17座城市的个人现金支出比重平均值是25.95%。从这一角度看，北京、成都、深圳的个人现金支出占比最少。分别是16.4%、17.88%、19.13%，同时是仅有的占比低于20%的城市。

武汉的个人现金支出比重最高，达到33.5%。深圳市近年来的个人现金支出比重下降明显，2018年为19.13%，而2019年的数据进一步下降到了14.42%，达到全国最低水平。

重庆疾控中心最多，上海人员配置最强

传染病重在预防。根据传染病防治法，各级疾病预防控制机构是传染病监测预测、流行病学调查的主要承担机构。总体来看，疾控中心的分布与行政级别呈正相关，21世纪经济研究院选取的17个万亿以上GDP城市集中了全国9%的疾病预防控制中心（CDC）。

其中，重庆、北京和青岛所拥有的疾控中心最多，分别是41、29和26家；其后是天津和成都，各有23家，其余12座城市疾控中心数均不足20家。

值得注意的是，与动辄几千员工的医院相比，疾控中心不仅数量少，而且人员配置力量也明显不足。以代表疾控机构专业实力的卫生技术人员为例，上海人才配置力量最强，平均每家疾控中心拥有122名卫生技术人员，北京为105名，而其余15座城市每家疾控中心所拥有的卫生技术人员均不足100人，诸如青岛更是低至不到30人。

这并非17个城市的特例。随着财政投入的萎缩，疾控中心从上世纪80年代前的全额拨款事业单位变为“国家财政投入和有偿服务收费”的模式，多地出现疾控中心机构缩减、人员流失、卫生技术人员整体素质不高的问题。2018年全国有3443家疾控中心，较“非典”时缩减了4%；从业人员非但没有增加，反而较“非典”时流失了1.74万人。

北上广传染病救治能力居前

每当重大传染病流行时，当地的传染病医院通常是牵头单位，承担着重要救治任务。北京和重庆再次占据总量优势，建设的传染病医院数最多，均为3家；青岛有2家，其余13个城市均只有1家，而刚迈入万亿GDP大关的佛山目前尚未有1家专门的传染病医院。

17个城市的情况表明，传染病医院在整个医院的占比并不高，且都集中在省会或经济强市。这意味着，在经济实力落后的区县一级基层医院中，绝大部分都没能力建设专门的传染病医院。传染病患者如需就诊只能去普通医院，这将增加交叉传染风险。

不过，部分城市拥有实力较强的传染病科，也是传染病救治的有益补充。如果以传染病科实力来论英雄，谁又担翘楚？

据复旦大学发布的《2018年度医院排行榜》，全国传染与感染科综合实力最强的10家医院，北京上榜最多，共有中国医学科学院北京协和医院、首都医科大学附属北京地坛医院等4家；上海有3家，其中张文宏所在的复旦大学附属华山医院是全国传染病科的“硬核”担当；杭州、广州、成都则各1家医院上榜，坐落在广州的南方医科大学南方医院位列全国第四。

这表明，全国实力最强的传染病医院主要集中在北上广一线城市，且上榜医院多是大学的附属医院，因这

些城市拥有大量医学高教资源，又源源不断给医院提供了医学人才和科研技术支撑。

相对而言，不管是在传染病医院的数量，还是传染病科的实力上，17座样本城市中的上榜者都高度向北上广集中。而在行政级别更低的县级医院，由于技术力量薄弱、技术人才缺乏，通常都以设置病患多的常规性、综合性科室为主，而对于病患相对较少的传染病基本都未单设传染病科室，导致很多综合医院的常规科室即使发现了传染病患者，也无法有效隔离防治。

无锡公共卫生饱和度最佳，深圳、上海医院高负荷

“一床难求”“一护难寻”的问题，在这次疫情暴发期间被迅速放大。哪里的公共卫生资源最充裕？哪里又需要加强补医疗资源短板？根据21世纪经济研究院的测算，总体诊疗资源较为充沛的前三名城市，分别是无锡、苏州、天津，表明当地医疗资源总量与社会发展需求较适应。

其中表现最佳的是无锡，得益于全市基层诊疗量占比62%，江阴、宜兴县域内就诊率超过95%，极大分流了大医院的病人，病床使用率和周转率等指标连年下降，表明当地医疗服务相对充裕。

公共卫生饱和指数最高的城市主要分布在东部地区，其中最高的是深圳、上海和广州，因大量人口流入加重了当地有限医疗资源的负荷度。深圳公共卫生饱和指数最高，背后主要是基层医疗机构的承担能力不足，当地接近80%的诊疗服务都集中在医院尤其是三甲医院，“人都往大医院跑”的现象会使得当地有限医疗资源更紧缺。而2018年深圳仅158家医院，只有广州的一半，今后补公共卫生短板重在强基层。

上海的公共卫生饱和度指数仅次于深圳。分项指标显示，2018年上海医院的床位使用率全国最高，达到95.85%；同样紧缺的还有武汉，医院床位使用率为94.22%，比全国均值高出近10个百分点，医院床位高负荷运转态势可见一斑。

究竟医院的床位使用率应保持在什么标准比较合适？美国《希尔-伯顿计划》长期使用 85%的床位使用率，作为是否需要增加医院床位的判断标准。21世纪经济研究院建议，上海、武汉、郑州、长沙、南京、杭州、苏州、广州等地都需要扩充医院床位。

值得一提的是，在公共卫生的建设方面，上海市已经率先作出了未来五年的发展计划。日前，上海提出到2025年，重大疫情和突发公共卫生事件的应对能力达到国际一流水准，成为全球公共卫生最安全城市之一，提出“形成由市级定点医院和医疗机构、区级医院和区域性医疗中心、社区卫生服务中心等构成的应急医疗救治体系，加强医防融合、中西医结合和应急医疗救治能力储备”。(表格见APP)

深圳公共卫生服务领跑，中西部地区有待加强

适宜的公共卫生体系是健康中国的基石。美国在1990—2004年期间，期望寿命增加了30.2岁，其中公共卫生的贡献率为87.8%。

根据21世纪经济研究院的测算，17个万亿元GDP城市中，公共卫生服务指数得分最高的城市是深圳，其次是杭州、上海、广州、无锡，位列前五。这些城市普遍是城镇化率较高的地区，像深圳2018年城镇化率已达99.75%，全国第一；当年婴儿死亡率和新生儿死亡率只有1.37‰、0.84‰。

得分低的地区主要集中在重庆、郑州、青岛、长沙和成都，表明当地居民获得服务的可及性有待提升，居民健康尤其是妇幼保健水平有待提高。

其中，重庆得分最低，主要是其居民预期寿命、孕产妇死亡率和婴儿死亡率指标均在17个城市中排名靠后。2018年重庆城镇化率只有65.5%，大量生活在农村地区的妇女和儿童难以享受到城区有限的公共卫生资源，进而拉低了全体居民健康水平。诸如万州等经济较发达城区的孕产妇死亡率均为0，但贫困地区的巫山县却高达46/10万，城乡差异可见一斑。

值得注意的是，同为一线城市的京沪，在妇女保健水平上差异非常大：2018年上海孕产妇死亡率是1.15/10万，续创新低；而北京的孕产妇死亡率却在2016年受“二孩”政策影响大幅反弹后，2018年再次上升至10.64/10万，死亡率较上一年升高了三成。

为什么上海每年分娩数超17万，孕产妇死亡率还能持续走低？这主要得益于上海首创的“五色法”精细化管理孕产妇，每种颜色代表风险筛查和评估的不同等级，根据分级孕产妇进入到不同流程、接受不同服务，而且上海孕产妇系统管理率达96%以上，从而搭建起了一张覆盖全市的孕情监测网。

北京孕产妇死亡率居高不下，主要是产科医疗资源紧缺。北京每年分娩数都在20万以上，但产科医院只有18家，对应的医生1012名。这并非北京个例，背后反映的是专科医疗资源分配不均的普遍现象。诸如重庆、北京等孕产妇死亡率高企的地区，每千万人产科医生不足一名。(表格见APP)

公共卫生治理建议

1.针对人口老龄化、流动人口占比较高，以及对外交往密切、常住外国人口较多的城市，应该加强公共卫生基础设施建设，以提高公共卫生的有效覆盖率。如北京、上海、重庆等人口规模超过2000万的超大城市，有必要加强公共卫生基础设施建设，以保障当地居民未来抗击传染性疾病疫情的能力。

2.加强三甲医院的救治能力，提高基层卫生医疗机构的服务能力。中国的公共卫生体系需要多层级相互配合实施，以做到在公共卫生事件发生时，各级医疗卫生机构联动，有步骤、有侧重的对不同状况的患者实施分级诊疗、精准救治。

3.进一步压缩个人现金支出占卫生费用比例，加强政府财政投入力度。个人现金支出的比例，决定了当地居民的医疗卫生负担情况，也是一座城市居民幸福指数的标志；而政府的财政投入力度，则是当地医疗卫生体系建设的重要资金来源，这对基层卫生医疗体系的建设尤为重要。

4.各级疾控中心是传染病监测的主要机构，各地尤其是特大城市亟需提高对疾病预防控制的重视程度，通过加大财政投入、加快改革劳动人事制度以吸引高素质人才等手段，尽快解决各级疾控中心公共服务缺位的问题；同时要加大传染病医院建设力度，在能力稍弱的基层区县级医院，可先通过单设传染病科室的方式，有效防治疫情。

5.在医疗资源供给上，中部地区当前要加大引进医护人员。人口流动较多的上海、武汉、郑州、长沙、南京、杭州、苏州、广州等地，亟需扩充医院床位，缓解医疗资源紧缺难题。

6.在公共卫生服务可及性上，中西部地区的重庆、郑州、长沙、成都和青岛相对落后，居民健康尤其是妇幼保健水平有待提高，需要增强农村地区的健康意识和基层医疗服务能力。北京各项指标总体靠前，但孕产妇死亡率与经济地位不相适应，在流动人口精细化管理、儿科妇科医疗资源的投入力度上需要再下功夫。